La presente recolección de datos tiene como finalidad garantizar el adecuado conocimiento e identificación de terceros, tanto de aquellos ya vinculados como de quienes se encuentren en proceso de establecer alguna relación contractual con Imágenes Diagnósticas San Jose S.A.S, en cumplimiento de las políticas internas y de lo dispuesto en la Circular Externa No. 20211700000005-5 de 2021, emitida por la Superintendencia Nacional de Salud.
Por favor, digite el número de identificación de la organización en el campo correspondiente.
Importante:
Ingrese únicamente números.
No incluya puntos, comas, guiones, símbolos ni espacios en blanco.
No digite el dígito de verificación.
Importante: Antes de diligenciar el formulario, verifique que cuenta con toda la información requerida. Se recomienda descargar el formato en blanco para conocer previamente los campos que deberá completar.
Nota: Este PDF en blanco es únicamente un documento de referencia. No debe ser diligenciado; su finalidad es informarle sobre los datos que se le solicitarán a continuación.
También le serán solicitados en el proceso los siguientes documentos en formato PDF:
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Formulario de vinculación con firma y huella
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Fotocopia del documento de identidad del Representante Legal
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RUT (Registro Único Tributario) actualizado con todas las hojas anexas
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Certificado de existencia y representación legal de la Cámara de Comercio con fecha no mayor a 30 días.
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Composición accionaria firmada por Representante Legal y/o Revisor Fiscal de los accionistas que tengan más del 5% del capital.
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Estados Financieros al último corte fiscal firmados
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Certificación bancaria con menos de 30 días de expedición
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1 Referencia Comercial con expedición no mayor a 3 meses.
Este formulario fue diseñado y construido por Agnos S.A.S. BIC.
Agnos S.A.S. BIC actúa en calidad de tratante de la información registrada.
