Logo|Listas

Formulario de Conocimiento SARLAFT/FPADM Persona Natural


Esta información es confidencial y será utilizada para dar cumplimiento a la C.E.009 de 2016 y C.E.005-5 de 2021 expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud

Por favor digite número de documento correspondiente.

IMPORTANTE: Ingresar únicamente números, sin puntos, guiones, comas, símbolos, ni espacios en blanco.

Antes de diligenciar este formulario asegúrese de contar con toda la información requerida Descargar formulario en blanco (Este pdf en blanco NO SE DILIGENCIA, solo es de ejemplo para que usted tenga conocimiento de los datos que a continuación se le van a solicitar). También le serán solicitados en el proceso los siguientes documentos en formato pdf:

  1. Documento de identidad
  2. RUT

Este formato fue diseñado y construido por HOSPITAL SAN RAFAEL DE PASTO - OHSJD.
Agnos S.A.S BIC actua en calidad de tratante de la información registrada.